建言献策

城乡社区卫生服务是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节。自2004年以来，我市根据中央及省有关工作要求，发挥自身的卫生资源优势，在全市各镇、街道及开发区开展了社区卫生服务，建立城乡社区卫生中心和社区卫生服务站，实现了城乡社区卫生服务的全覆盖。同时，社区卫生服务网络建设和基本设施建设不断加速，集预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育指导“六位一体”的功能进一步拓展，社区卫生服务机构的日常运行更加规范，医疗卫生服务模式得以创新，初步形成了“小病在社区，大病上医院，康复回社区，健康进家庭”的医疗服务新格局。

一、我市城乡社区卫生服务工作中存在的主要问题

虽然，我市城乡社区卫生服务工作经过几年的实践，取得了明显的成效，但也暴露了运行管理机制等方面的一些问题，成为制约社区卫生服务工作进一步发展的瓶颈。

（一）思想认识不够到位，社区意识有待提高。从政府层面来说，总认为看病、解决医疗问题主要靠医院，社区卫生服务中心和社区卫生服务站点多面广，工作有难度，资金缺口大，因而社区卫生服务工作往往摆不上议事日程；从医疗卫生部门层面来说，总认为抓业务靠医院，评职称也靠医院，因而在机构设置、人员分配等方面，社区卫生服务中心及服务站往往得不到加强；从群众层面来说，认为社区卫生服务中心及服务站是过去的赤脚医生，解决不了大问题，看病总要到医院，许多小病也宁愿在医院等待，造成城区市级医院人满为患，住院无病床，门诊排长队，不少社区卫生服务中心或服务站却门可罗雀，看病难、看病贵的问题得不到根本解决。

（二）财政投入力度不够，硬件设施有待改善。近年来，市镇两级财政对卫生事业经费投入有了明显增加，但与全市卫生事业发展所需还有较大差距，尤其是对基层社区卫生的支持力度偏小，一些社区卫生服务中心或服务站房屋陈旧，用房紧张，资金短缺。一是用房面积达标率低。如慈溪市328家社区卫生服务站中，用房面积达到150m²以上的只有41家，仅占12.5%；接近标准（120-150 m²）的有50家，也只占15.2%；不达标的（120 m²以下）的有237家，占72.3%。二是用房来源欠稳定。如慈溪市现有服务站用房由镇或村免费提供的有148家，占45.1%，服务站工作人员租赁的79家，占24.1%，服务站工作人员个人所有的101家，占30.8%。对服务站工作人员个人租赁或个人所有的用房，予以全额租赁房费用补助的20家，仅占应补助家数的11.1%，部分补助的32家，占17.8%。三是工作经费不足。人员经费补助不到位，“小病受惠”让利于群众的补偿不足，特别是社区卫生服务中心或服务站开展卫生防疫、健康促进、健康教育、健康普查及建立健康档案等多种无偿服务，大量的人力、物力消耗得不到足额补偿，导致许多社区卫生服务医生收入偏低。

（三）医务人员素质偏低，服务能力有待提高。目前，全市农村社区卫生服务从业人员总体专业素质还不高，大部分医务人员的知识结构和从业经验主要集中在疾病的治疗上，缺乏预防、保健、康复、健康咨询等相应的知识和技能，难以适应市场需求的变化。特别是一些从村卫生室转型到社区卫生服务站的乡村医生，更是面临着的知识和年龄严重老化的局面。对慈溪市799名社区医务工作者的调查显示：一是在职称结构上，具有执业医师资格的仅74人，仅占9.3%；执业助理医师161人，占20.2%；乡村医生271人，占33.9%；执业护士53人，占6.6%；其他（主要为尚未取得执业资格的公共卫生员及药房、医技人员）240人，占30.0%。社区卫生服务站已取得全科医师资格的445人，占55.7%；取得社区护士资格的14人，占1.8%。全市平均每家社区卫生服务站仅配备执业医师0.23名，执业护士0.16名，与省卫生厅规定的每家服务站2名执业医师、2名执业护士标准相差甚远。二是在年龄结构上，35岁以下243人，占30.4%；36-49岁252人，占31.6%；50-59岁212人，占26.5%；60岁以上92人，占11.5%。三是在学历层次上，服务站工作人员大专以上占13.9%，中专或高中占76.6%。另外，社区医务人员公共卫生服务能力还较弱。一些卫生技术人员思想保守，观念陈旧，“坐、等、靠”思想较为严重，推行联村责任医生制度难度较大，部分镇（街道）联村责任医生制度未落实到实处。

（四）基本医疗存在纰漏，内部监管有待加强。社区卫生服务站医生看病无记录、开药无处方、收费无发票等违规现象较普遍，导致差错事故也时有发生。由于对社区卫生服务质量的监督与评价机制等方面的欠缺，导致服务站医务人员在卫生服务方面存在较大的质量差异，难以及时地发现服务中的缺陷和问题，不能有效地督促和指导社区医务人员提高服务质量。同时，对全市所有社区卫生服务站实行全程管理、全程监控难度也很大。不少社区卫生服务站为了追求利益而擅自采购《基本药品目录及价格》规定以外的药品，且收费不透明，特别是输液时使用的药品种类、数量患者不清楚，一定程度上存在以次充好、以次充多现象。

（五）信息化建设滞后，资源共享有待拓展。目前，虽然对全市社区卫生服务站配备了计算机，但是由于未开发统一的社区卫生管理软件，导致已经建立的大量健康档案不能真正发挥在全市医疗系统的共享作用。虽然有极少数几家服务站使用了单机板服务软件，但因未建立社区卫生服务信息网络，各社区卫生服务信息资源共享程度低、利用率低。这些问题已严重制约着全市社区卫生服务工作的开展。

二、推进我市城乡社区卫生服务一体化的几点建议

（一）提高思想认识，加强组织领导。各级政府要充分认识发展社区卫生服务的重要性，把城乡社区卫生服务一体化建设作为医疗体制改革的突破口，列入议事日程，纳入本地区经济、社会和城镇发展总体规划，将社区卫生服务作为社区建设的重点，列入工作目标和考核内容。建议由市政府分管领导牵头，组织相关部门领导成立社区卫生服务一体化管理领导小组。主要负责研究一体化管理实施方案，确定其实施步骤，协调、解决重大矛盾等事项。各镇（街道）成立相应组织，确保社区卫生服务一体化工作顺利开展。同时，卫生、计生、财政、劳动保障、人事、教育等有关部门要密切配合，各负其责，制定和完善配套政策与措施，促进社区卫生服务健康有序发展。

（二）深化体制改革，实行城乡社区卫生服务一体化。为解决我市社区卫生服务工作中存在的问题，进一步深化全市卫生体制改革，建议根据《浙江省人民政府关于加快发展城乡社区卫生服务的意见》（浙政发[2007]35号）、《浙江省人民政府关于印发浙江省卫生强市强县考核办法（试行）的通知》（浙政发[2007]69号）、《浙江省城乡社区卫生服务机构管理办法（试行）》（浙卫发[2007]188号）、《浙江省社区卫生服务机构基本标准（试行）》（浙卫发[2007]155号）以及慈溪市人民政府办公室《关于加快发展城乡社区卫生服务的实施意见》（慈政办发[2007]165号）等有关要求，在全市实行社区卫生服务机构一体化管理，即由镇（街道）卫生服务中心对各社区卫生服务站实行“三制、五统一”的一体化管理，“三制”即人员聘用制、结构工资制、养老保险制，“五统一”即行政统一管理、人员统一管理、业务统一指导、药品统一配送、财务统一建帐。可选择基础条件比较好的镇开展试点，其他镇（街道）结合实际情况，对照标准要求自行拟定实施方案，按计划逐步在全市推广。

（三）加快队伍建设，建立各项保障机制。引进、培训与资格认证并举，加快社区卫生服务人才队伍建设，并建立科学合理的人才交流机制，完善各项保障机制。一要建立人才保障机制。制定切实可行的社区卫生服务队伍建设规划，采取脱产培训和岗位培训相结合的办法，系统地、全面地对社区医生进行全科医学知识培训，培养适应社区卫生工作需要的卫生工作人员。制定人才向社区流动的优惠政策，要求临床医师在晋升高级职称前到社区服务机构工作1年以上，鼓励具有高级职称的退休医师到社区工作。在社区卫生服务机构的人才选拔上，要不拘一格，广纳人才，打破地域所有、单位所有、人事隶属、户籍归属等观念，实行公开招考、招聘，将有技术、有医德的医护人员充实到社区卫生服务机构中。二要建立工资福利待遇保障机制。社区卫生服务站从业人员，由社区卫生服务中心按照公开招聘、择优聘用、平等自愿、协商一致的原则，与正式在编人员签订聘用合同，与乡村医生及编外人员签订劳动合同，对超过法定退休年龄的各类人员签订返聘协议，明确单位与被聘人员的责、权、利，保证双方的合法权益。社区卫生服务中心要加强聘后管理，建立和完善岗位考核制度，并把考核结果作为续聘、晋升、分配、奖惩和解聘的主要依据。要根据社区卫生服务站的工作特点，制定量化的考核要素，建立健全适合各类不同人员的简便、易操作的考核评价体系。

（四）建立信息化网络，实现资源共享。全市城乡社区卫生服务机构要尽快建立起统一的网站，搭建市卫生局或市级医院—社区卫生服务中心—社区卫生服务站数字信息平台系统，实现三级信息资源共享，建立一套以社区居民为中心、以健康档案为基础、集社区卫生服务“六大”功能为一体的社区卫生服务系统，把居民（包括流动人口）的健康档案等基本资料与医生日常医疗行为有机融合在一起，不断统计和更新资料，使死档案变成活档案，实行跟踪服务，为患者提供方便、快捷的诊疗服务，使社区与社区之间、社区与市镇大中医院实现资源共享，提高疾病的预防和治疗效果，真正使社区档案科学化、信息化管理。

（五）拓展资金来源，加大社区卫生服务投入。资金问题是制约全市社区卫生服务事业发展的最大障碍，要解决这一问题，关键是市镇两级财政要加大对社区卫生服务的投入，特别是对经济相对薄弱镇的社区卫生服务中心，市财政要予以倾斜，最大限度优化全市社区卫生服务的资源配置。在融资方面，金融机构也应放宽贷款政策，积极支持社区卫生服务中心的提升或改造。各中心要在已有筹资渠道的基础上不断寻求和开发新的筹资来源，积极吸纳社会资本，多渠道拓展资金来源。同时，要制定合理化的财政补偿标准，完善社区卫生财政投入机制。对社区卫生服务机构基本建设、承担的指令性公共卫生任务进行补助。

（六）完善配套政策，加强规范化管理。一是要深入实施“小病受惠”制度。探索药品“零差价”制度，统一社区卫生服务站药品目录，对常用药品逐步实行零差价。对参加新农合、居民医保、城镇职工医保的群众实行服务站就诊报销，并免费收三费（挂号费、注射费、出诊费）。二是要进一步建立和完善社区卫生服务的基本标准，服务规范，管理办法及各项规章制度，逐步建立科学的考核、评价体系，促进社区卫生服务走上服务规范化、管理科学化、设施标准化的轨道。三是对社区卫生服务内容要不断深化，服务领域要不断拓宽，真正将“六位一体”的功能落到实处，要积极鼓励医护人员深入社区，走入家庭，服务群众。